DORSAL METACARPAL ARTERY PERFORATOR FLAP FOR DORSAL INDEX
COVERAGE: A CASE REPORT AT O-MON GENERAL HOSPITAL
Huynh Thanh Tuan, Phan Buu Vinh*, Tran Huynh Phuc
o Mon General Hospital - No. 83 Cach Mang Thang 8 Street, Chau Van Liem, o Mon, Can Tho, Vietnam
Received: 12/01/2024 Revised: 01/02/2024; Accepted: 29/02/2024
ABSTRACT
Introduction: Soft tissue defect on the dorsal surface of the finger is a common injury. The cause is usually trauma, bums or infection. Covering the tendons and bones of this area, the dorsal metacarpal artery perforator branch flap (DMAPF) is one of the possible options.
Case presentation: A 48-year-old male patient was admitted to the hospital because of a skin loss on the dorsum of the proximal phalanx index finger. The defect with tendon exposed is about 2x3cm in size. The patient underwent treatment with a DMAPF to cover the extensor tendon. 7 days after surgery, the skin flap had epidermolysis at the distal end of the flap. The skin flap survives completely after 15 days. After 3 years of follow-up, the patient recovered almost completely with DASH-score 0.8/100, and the patient was very satisfied with aesthetic factors.
Discussion: DMAPF has been reported a lot around the world, but not much research has been seen in our country. This case shows the clinical applicability of DMAPF: one-stage flap, good functional and aesthetic recovery.
Conclusion: The DMAPF has a relatively constant vascular pedicle that has been reported by many studies around the world. The thickness and color of the flap are very suitable for covering the defect on the dorsal finger, donor site morbidity is insignificant.
VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐỐT BÀN MU TAY CHE PHỦ
KHUYẾT HỎNG MẶT LƯNG NGÓN II: NHÂN 1 CA LÂM SÀNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẬN ô MÔN - CẦN THO
Huỳnh Thanh Tuấn, Phan Bửu Vinh*, Trần Huỳnh Phúc
*Tác giả liên hệ Email: phanbuuvinh@gmail.com Điện thoại: (+84) 834 647 647 https://doi.org
Bệnh viện Đa khoa 0 Môn - 83 Đường Cách Mạng Thảng 8, Châu Văn Liêm, 0 Môn, cần Thơ, Việt Nam
Ngày nhận bài: 12 tháng 01 năm 2024 Chình sửa ngày: 01 tháng 02 năm 2024; Ngày duyệt đăng: 29 tháng 02 năm 2024
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khuyết hỏng mô mềm mặt hing ngón tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân thường do chấn thương, bỏng hoặc nhiễm trùng. Để che phủ gân xương vùng này thì vạt nhánh xuyên động mạch đốt bàn mu tay (VNXDMMT) là một trong những lựa chọn khả thi.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì vết thương mất da mặt lưng đốt gần ngón II tay hái. Khuyết hỏng lộ gân khoảng 2x3cm. Bệnh nhân được phẫu thuật xoay vạt VNXDMMT che phủ gân duỗi, Sau mổ 7 ngày vạt da có bong thượng bì đầu xa vạt. Vạt da sống hoàn toàn sau 15 ngày.
Theo dõi sau 3 năm bệnh nhân hồi phục chức năng gần hoàn toàn với DASH-score 0.8/100, yếu tổ thẩm mỹ bệnh nhân rất hài lòng.
Bàn luận: VNXDMMT đã được báo cáo nhiều hên thế giới, tuy nhiên trong nước chưa thấy nhiều đề tài nghiên cứu. Qua ca lâm sàng này cho thấy tính ứng dụng của vạt là rất cao: vạt một thì, phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt.
Kết luận: VNXDMMT là một vạt da có cuống mạch tương đối hằng định đã được nhiều nghiên cứu hên thế giới báo cáo, độ dày và màu sắc vạt phù hợp che phủ khuyết hỏng mặt lưng ngón tay, thương tổn vùng cho vạt là không đáng kể.
1. ĐẶT VẮN ĐỀ
Da mặt lưng ngón tay cấu tạo rất mỏng, nhưng lại có vai trò hết sức quan trọng là che phủ hệ thống duỗi.
Khi có tổn thương lộ gân xương vùng này thì thời gian che phủ và vật liệu che phủ hết sức quan trọng quyết định đến sự phục hồi chức năng bàn tay. Để che phủ khuyết hỏng mặt lưng ngón tay chúng ta có nhiều lựa chọn như vạt xoay/ trượt tại chỗ, vạt có cuống lân cận hoặc kể cả vạt tự do... Việc tận dụng hệ thống động mạch mu tay để thiết kế các vạt da đã được ra đời ưong phẫu thuật bàn tay hơn 70 nãm nay [1]. Có thể kể đến như vạt động mạch đốt bàn mu tay (ĐMĐBMT) ngón I được Hilgenfeldt giới thiệu năm 1950 sau này được Foucher [2] cải tiến với tên gọi là vạt diều bay. Năm 1990 Maruyama [3] giới thiệu vạt ĐMĐBMT kiểu ngược dòng, cùng năm đó Quaba [4] giới thiệu vạt nhánh xuyên ĐMĐBMT. Hôm nay chúng tôi xin được chia sẻ một ca lâm sàng ứng dụng vạt nhánh xuyên ĐMĐBMT (vạt Quaba) để che phủ khuyết hỏng lộ gân mặt lưng ngón II.
2. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 48 tuổi, cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân bị dao cắt xén mỏng gây lóc da mặt lưng đốt gần ngón II tay trái. Da lóc mỏng đứt gần lìa, kèm tổn thương rách dọc gân duỗi, kích thước khoảng 2x3cm (Hình 1).
Vận động gấp duỗi ngón tay được, đàu ngón tay hồng hào, cảm giác được. Bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường, không hút thuốc lá. Qua khám lâm sàng đánh giá phần da lóc không còn máu nuôi và nham nhở cần được cắt lọc bỏ, gân duỗi cần được khâu đính lại hai mép gân. Đánh giá nếu ghép da che phủ sẽ nguy cơ dính gân và da ghép khó sống trên nền chỉ khâu gân. Bệnh nhân được chỉ định xoay vạt Quaba để che phủ gân duỗi.
Hình 1: Khuyết hỏng vị trí mặt lưng đốt gần ngón II tay trái
3. KỸ THUẬT MỔ
Máy siêu âm doppler màu được sử dụng xác định vị trí mạch xuyên. Bệnh nhân nằm ngữa. Đặt garo cánh tay. Bệnh nhân được gây tê cổ tay bằng lidocaine pha adrenalin, cắt lọc bơm rửa sạch vết thương, gân duỗi rách dọc được khâu mũi khâu vắt khép hai mép gân bằng chỉ Nylon 4.0. Khuyết hỏng da sau cắt lọc có kích thước 2x3cm. Vạt da được thiết kế kiểu chong chóng (propeller) bằng một mảnh giấy được vẽ theo kích thước khuyết hỏng, điểm xoay là vị trí mạch xuyên.
Kích thước vạt sẽ lớn hơn khuyết hỏng 0.5cm. Điểm xa nhất của vạt không vượt qua nếp gấp cổ tay. Kích thước vạt sau thiết kế đo được là 2.5x8cm. Rạch da một bờ của vạt trước, xác định mặt phẳng bóc tách là vùng mô liên kết lõng lẽo bên dưới lớp cân giữa mu tay và bên trên màng gân (Hình 2). Tiến hành bóc tách vạt từ gần đến xa, nhánh nông thần kinh quay nếu thấy sẽ được bóc tách kèm theo vạt. Khi bóc tách tới vị trí dải liên gân thì bóc tách chậm và tỉ mĩ để tránh làm tổn thương mạch xuyên (Hình 3). Mô mỡ xung quanh mạch xuyên cần đuợc chừa lại để đảm bảo dẫn lưu tĩnh mạch [5], Bóc tách cho đến khi có thể xoay vạt thì ngưng. Kiểm tra cuống vạt sau xoay không bị xoắn. Xả garo kiểm tra tưới máu đầu xa vạt. cầm máu kỹ. Đặt pencrose dẫn lưu dưới vạt. Vạt được khâu đảm bảo không căng. Vùng cho vạt đánh giá có thể khâu kín, nếu diện tích rộng thì cần ghép da. Hậu phẫu bệnh được nẹp bột cẳng bàn tay và kê cao chi trong 7 ngày.
Hình 2: Các lớp cân mu tay [6]. Mặtphẳng bóc tách vạt là bên dưới lớp cân giữa và bên trên màng gân
Hình 3: Mạch xuyên lớn nhất thường sẽ được tìm thấy khi bóc tách qua khỏi dải liên gân
Hậu phẫu ngày 1 tình trạng vạt ổn định (Hình 6). Sau mổ 7 ngày vạt da có bong thượng bì đầu xa vạt, được xử trí cắt chỉ sau đó (Hình 7). Vạt da sống hoàn toàn sau 15 ngày không can thiệp gì thêm (Hình 8). Theo dõi sau 3 năm bệnh nhân vận động gấp duỗi ngón II không hạn chế, tuy nhiên vạt da không có cảm giác kèm theo bệnh nhân than đôi khi cảm giác châm chít mặt lưng ngón II, yếu tổ thẩm mỹ bệnh nhân rất hài lòng (Hình 9). Đánh giá thang điểm DASH-score đạt 0.8/100 [7],
4. BÀN LUẬN
Vạt Quaba đã được báo cáo nhiều trên thế giới, tuy nhiên ừong nước chưa thấy nhiều nghiên cứu về ứng dụng lâm sàng cũng như giải phẫu liên quan. Nhân qua ca lâm sàng nảy chúng tôi xin điểm lại một so điểm giải phẫu mấu chốt dựa trên những báo cáo trên thế giới.
ĐMĐBMT ngổn I đến ngón IV luôn luôn tìm thấy, riêng ngón V thì chỉ xuất hiện 95% trường hợp. Các động mạch này nằm ngay trên hoặc dưới lóp cân cơ gian cốt mu tay, đôi khỉ nằm trong cơ gian cốt này [8].
Theo Vuppalapati [9] và Omokawa [10] khi ĐMĐBMT đi tói bờ xa của dải liên gân (cách khórp bàn ngón khoảng 10mm), tại vị trí này ĐMĐBMT sẽ nhận một nhánh xuyên từ động mạch bốt bàn gan tay. Nhánh xuyên ra da này là hằng định bất kể có hay không sự hiện diện ĐMĐBMT (Hình 4; Hình 5). Tuy nhiên có một số nghiên cứu khác thì lại ghi nhận những biển thê mạch xuyên ở kẽ bàn ngón in và IV.
Hình 4: Mạch xuyên Quaba xuất phát từ hệ thắng mu tay [10]
Hình 5: Mạch xuyên Quaba xuất phát từ hệ thống gan tay, không có ĐM mu tay [10]
Qua đó khi thiết kế vạt mạch xuyên này ở kẽ bàn ngón III, IV thì ta cần phải lưu ý khảo sát mạch xuyên bằng siêu âm Doppler trước để đảm bảo an toàn. Giới hạn xa của vạt là tói nếp gấp cổ tay. Đê tăng khả năng sống của vạt thì ta nên lấy kèm theo thần kinh cảm giác nếu thấy.
Lựa chọn bệnh cũng hết sức quan trọng, cần tránh những ca cổ vết thương gần vị trí mạch xuyên hay có sẹo mổ cũ. Những ca bỏng điện, bệnh lý mạch máu ngoại biên hay hút thuốc lá cũng cần đánh giá cẩn thận trước mổ [9].
5. KẾT LUẬN
Vạt Quaba cho thấy những ưu điểm vượt trội: vạt một thì, độ dày và máu sắc vạt da rất phù hợp che phủ ngổn tay, thương tổn vùng cho là không đang kể, tránh hy sinh những mạch máu chính của chỉ.
Tuy nhiên khó khăn là hệ thống mạch máu mu tay hay biến đỗi. Việc ứng dụng siêu âm Doppler màu sẽ giúp ta giải quyết vấn đề này, hy vọng trong tương lại việc ứng dụng siêu âm Doppler màu sẽ trở thành thường quy của bác sĩ vi phẫu tạo hình.
Hình 6: Hậu phẫu ngày 1
Hình 7: Hậu phẫu ngày 7 vạt bong thượng bì đầu xa
Hình 8: Vạt da sổng hoàn toàn sau 15 ngày
Hình 9: Sau mổ 3 năm, gấp duỗi ngón II không hạn chế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Webster N, Saint-Cyr M, Flaps Based on the Dorsal Metacarpal Artery. Hand Clin.
Feb 2020;36(l):75-83. doi: 10.1016/j. [7 ] hcl.2019.09.001
[2] Foucher G, Braun JB, A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plastic and reconstructive surgery. Mar 1979;63(3):344- 9. doi: 10.1097/00006534-197903000-00008[8]
[3] Maruyama Y, The reverse dorsal metacarpal flap. British journal o f plastic surgery.
Jan 1990;43(l):24-7. doi: 10.1016/0007- 1226(90)90041-w
[4] Quaba AA, Davison PM, The distally-based [9] dorsal hand flap. British journal of plastic surgery. Jan 1990;43(l):28-39. doi: 10.1016/0007- 1226(90)90042-x
[5] Sebastin SJ, Mendoza RT, Chong AKS et al., Application of the dorsal metacarpal artery [10] perforator flap for resurfacing soft-tissue defects proximal to the fingertip. Plastic andreconstructive surgery. Sep 2011;128(3):166e-178e. doi:10.1097/PRS.0b013e318221 ddfa
[6] Humzah D, Baker AJJoAN, Dorsal hand anatomy: age-related changes, fat planes and vascular considerations, 2013;2:23-26.
[7] Gummesson c , Atroshi I, Ekdahl c , The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnafre: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery; BMC musculoskeletal disorders, Jun 16 2003;4:ll. doi:10.1186/1471-2474-4-11
[8] Yang D, Morris SF, Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps. The Journal of hand surgery. Jan 2001;26(l): 142-6. doi: 10.1053/jhsu.2001.20967
[9] VuppalapatiG,OberlinC,BalakrishnanG,Distally based dorsal hand flaps: clinical experience, cadaveric studies and an update; British journal of plastic surgery, Oct 2004;57(7):653-67. doi:10.1016/j.bjps.2004.05.009
[10] Omokawa s, Tanaka Y, Ryu J et al., The anatomical basis for reverse first to fifth dorsal metacarpal arterial flaps; Journal of hand surgery (Edinburgh, Scotland), Feb 2005;30(l):40-4. doi: 10.1016/j jhsb.2004.09.006
